Близорукость

erid=2SDnjcEZ2KU

РЕКЛАМА. ООО «Ригла», ОГРН 1027700271290

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Близорукость – одно из самых распространенных нарушений рефракции глаза, при котором дальние объекты человеку, страдающему ею, кажутся размытыми, а ближние, наоборот, четкими. Проанализировав свежайшие медицинские западные и отечественные издания, можно прийти к выводу, что у школьников частота встречаемости данной патологии колеблется от 2,3 до 16,2 % и даже выше. У студентов высших учебных заведений этот процент еще больше. Если брать все слои населения, то статистика пугает: каждый третий человек в мире страдает этой аномалией зрения.

Симптомы близорукости

У детей миопия проявляется следующим образом: они предъявляют жалобы на трудности с чтением текста на доске в школе, стараются сесть слишком близко к телевизору или держат книгу близко к глазам. Родители отмечают, что их ребенок часто щурится или трет глаза от напряжения.

Жалобы на головную боль и боль в глазах тоже неслучайность. Пациенты с астигматизмом жалуются на астенопию, которая проявляется головными болями, суточными колебаниями зрения, периодической диплопией и болью в шее. Косоглазие или отклонение глазного яблока с нарушением зрения вблизи является распространенным симптомом в клинической практике.

Взрослые жалуются на головные боли и усталость глаз, особенно после продолжительного чтения или работы за компьютером.

То есть, ухудшение зрения выглядит следующим образом:

• Неспособность четко видеть удаленные объекты.
• Прищуривание для настройки фокуса на удаленных объектах.
• Головные боли, связанные с напряжением глаз.
• Быстрая усталость глаз при чтении или работе за компьютером.
• Привычка сидеть слишком близко к телевизору или компьютеру.

Близорукость можно заподозрить еще и по такому признаку: перестают подходить очки или контактные линзы из-за прогрессирования заболевания.

Основные причины

Патогенез миопии основан на изменениях в структуре глаза, которые приводят к неправильной фокусировке света на сетчатке. Ключевые механизмы, которые лежат в сути состояния, связаны с удлинением яблока глаза, изменениями в роговице и хрусталике, а также нарушениями аккомодации.

По большей части миопия возникает по причине удлинения переднезадней оси глаза. Происходит фокусировка световых лучей перед сетчаткой, а не на ней. По этой причин изображение и кажется нечетким. Кроме того, роговица и хрусталик порой обладают излишней преломляющей силой, что тоже отчасти выступает причиной аномальной фокусировки. Неспособность хрусталика изменять свою форму для возможности фокусировки на объектах различной удаленности также может способствовать развитию миопии.

В целом, в основе ее развития лежит перечень предрасполагающих факторов. И, прежде всего, это:

• Генетическая предрасположенность.
• Возраст.
• Влияние окружающей среды.

Миопия часто развивается в детстве и подростковом возрасте, когда глаз активно растет и видоизменяется.

Современный образ жизни и факторы окружающей среды в большей степени затрагивают взрослых пациентов. Чаще всего с возрастом даже у людей с ранее безукоризненным зрением развивается близорукость по причине чтения через цифровые устройства и из-за работы за компьютером в течение длительного времени. Кроме того, свою лепту вносит длительное воздействие искусственного освещения. Даже пренебрежение физическими упражнениями и активным отдыхом вызывают близорукость.

Близорукость следует расценивать и как профессиональное заболевание. По нашим наблюдениям, ею страдают чаще всего программисты, бухгалтеры, графические дизайнеры и все те категории населения, у которых, можно сказать, рабочим инструментом выступают глаза.

Близорукость может стать и причиной наличия в анамнезе хронической патологии. Например, диабет закономерно связан с повреждением кровеносных сосудов глаз. Другое располагающее состояние – катаракта. Если ее своевременно не лечить, начинает видоизменяться форма хрусталика или роговицы. Как следствие, развиваются рефракционные ошибки.

Виды близорукости

Различают несколько клинических вариаций близорукости. Рассмотрим их.

Врожденная близорукость

В этом случае нарушение рефракции происходит внутриутробно или же в очень раннем детстве.

В отличие от приобретенной формы, которая чаще всего диагностируется в школьном возрасте и связана с увеличением нагрузки на зрение, врожденная миопия имеет другие механизмы развития и предрасполагающие факторы.

Активные исследования во всем мире уже достигли существенного прогресса в изучении генетической основы миопии за последние несколько десятилетий. Анализ сцепления выявил 26 локусов миопии. Семейная конгрегация в сочетании с функциональным анализом выявили предполагаемые патогенные мутации в нескольких генах.

Генетические синдромы (например, Марфана, Элерса-Данлоса и другие системные заболевания соединительной ткани), нередко идут наряду с врожденной миопией.

Развивается близорукость и по причине наличия особых перинатальных факторов. Ими могут выступать недоношенность, низкий вес ребенка при рождении и неблагоприятные условия внутриутробного развития.

Другая группа причин – различные аномалии развития глаза. Например, дислокация хрусталика, изменения в форме роговицы или нарушение развития сетчатки.

Необходимо помнить, что в случае поздно скорректированной близорукости у ребенка может произойти ухудшение зрения бинокулярного. Может развиться экзотропия или возникнуть амблиопия. Однако наиболее неблагоприятными осложнениями близорукости являются отслойка стекловидного тела, а также способствующие кровоизлиянию и отслойке сетчатки изменения.

Ложная близорукость

Псевдомиопия отличается от врожденной формы тем, что является временным и обратимым состоянием, при котором человек испытывает симптомы, аналогичные истинной миопии. При этом нарушении качества зрения изображение объектов фокусируется перед сетчаткой, как и при настоящей миопии. Однако это связано с временными изменениями в преломляющей способности глаза. Состояние вызвано сокращением цилиарного тела. Такое явление увеличивает преломляющую силу глаза.

Псевдомиопия подразделяется на два типа: органическая и функциональная. Органическая псевдомиопия возникает из-за излишней стимуляции парасимпатической нервной системы, а функциональная псевдомиопия связана с механическими факторами, среди которых утомление и временный дискомфорт. Оба типа ложной миопии часто встречаются у людей, которые работают на близком расстоянии с определенными объектами в течение длительного времени. Простой пример: случается у студентов во время непрерывной подготовки к экзаменам.

Во время монотонной деятельности глаза у пациентов начинают болеть, слезиться, а способность видеть вдаль снижается. Временное ношение очков действительно улучшает зрение при близорукости. Но спустя 1-2 недели постепенно возникает напряжение в глазах, боль, развивается мигрень и зрение при этом ухудшится. Проблема в том, что самостоятельный подбор очков при ложной миопии – не выход из положения. Продолжительное ношение вспомогательного девайса с неправильным назначением может привести к постоянному ухудшению зрения и, в конечном итоге, к развитию истинной миопии.

Приобретенная близорукость

Эту форму нарушения можно условно разделить на три вида: рано приобретенная, приобретенная в школьные годы и приобретенная во взрослом возрасте.

Чаще всего диагностируют патологию в школьные годы, когда малыш испытывает интенсивное зрительное напряжение. В этот период дети проводят много времени за чтением, письмом и использованием электронных устройств.

Осложненная близорукость

Клиническая картина, свойственная миопии, еще не самая страшная. Хуже, если развивается патологическая форма. Несмотря на схожесть в основных проявлениях, эти состояния имеют разные последствия.

Ранее мы подробно описали, что близорукость появляется из-за несоответствия между длиной глазного яблока и преломляющей силой оптической системы глаза. По большей части глазное яблоко слегка вытянуто, либо оптическая система глаза имеет большую преломляющую силу, чем нужно. В результате световые лучи фокусируются перед сетчаткой, что приводит к нечеткости изображения удаленных объектов.

Патологическая близорукость, которую еще называют дегенеративной или злокачественной, – более тяжелое и, к сожалению, прогрессирующее заболевание. В этом случае глазное яблоко имеет непропорционально вытянутую форму. По этой причине сильно растягиваются все оболочки глаза: сетчатка, сосудистая и склера. Эти изменения вызывают постепенное падение зрения. Если пациент своевременно не решился начать лечение, возможна отслойка сетчатки, макулярные разрывы и даже развитие глаукомы.

Степени миопии

Различают 3 степени состояния.

Слабая

До -3 диоптрий. Длина глаза изменена несущественно – порядка 1,5 мм. Характеризуется данная степень небольшим удлинением глазного яблока или повышенной преломляющей способностью роговицы и хрусталика.

Человек испытывает незначительные трудности при чтении удаленных текстов, при просмотре телепередач и дорожных знаков. В ближнем поле зрения, например, при чтении или работе за ноутбуком, возможность видеть остается удовлетворительной.

Средняя

От -3.25 до -6.0 диоптрий. Диагностируется более значительное удлинение глазного яблока. Вытягивание длины глаза не превышает 3 мм. Предметы идентифицирует пациент только на расстоянии 30 см, а вдалеке уже не может. Даже лица и объекты на расстоянии нескольких метров могут казаться размытыми.

Высокая

От -6.25 до -30 диоптрий и больше. Человек практически ничего не видит на расстоянии от 10 см. Высокая близорукость характеризуется значительным удлинением глазного яблока и сильно увеличенной преломляющей способностью оптической системы глаза.

Пациенты с диагностированной высокой степенью миопии, зависимы от очков или контактных линз в повседневной жизни. Высок риск развития осложнений.

Диагностика

Сбор анамнеза определяет правильное лечение. Необходимо выяснить у пациента семейный анамнез миопии, кератоконуса и ретинальных осложнений. Офтальмолог начинает беседу с пациентом с выяснения симптомов, наследственных факторов и общего состояния здоровья.

В рамках первичного приема проводится визометрия – проверка остроты зрения.

Пациенту предлагают прочитать буквы или символы на таблице с расстояния 6 метров. Пациент закрывает один глаз и читает символы сначала одним, а затем другим глазом. Офтальмолог фиксирует наименьший ряд символов, которые пациент может прочитать правильно. Визометрия позволяет определить уровень остроты зрения и наличие рефракционных ошибок.

Кроме того, важно определить врачу: имеет он дело с истинной или ложной миопией. Дифференциальная диагностика между состояниями проводится при помощи капель Атропина. Медикаментозное средство парализует цилиарное тело, снижает аккомодацию и временно возвращает глаз в нормальное состояние. Это позволяет точно определить рефракционную ошибку.

Методы диагностики

Для постановки диагноза применяются:

• Ретиноскопия. Является важным инструментом для измерения рефракционных ошибок. Существуют два типа ретиноскопии: точечная и штриховая. В клинической практике ретиноскопия основана на принципе Фуко. Свет, отраженный от зеркала, проецируется на глаз и движется в соответствии с рефракционным состоянием глаза. В рамках ретиноскопии используется метод нейтрализации, при котором движение проецируемого света прекращается, когда достигается точка нейтрализации.
• Авторефрактометрия. С появлением авторефрактометров диагностика миопии стала более удобной и быстрой. Авторефрактометры работают на основе инфракрасного света, который далее проецируется в глаз. Таким путем измеряются рефракционные ошибки. Для точной оценки рефракционных ошибок у детей с гипераккомодацией необходимо использование циклоплегии.
• Топография роговицы. Методика позволяет оценить форму и биомеханическую целостность роговицы. Современные топографические устройства предоставляют детальные карты роговицы, которые помогают диагностировать кератоконус и другие аномалии.
• Осмотр с помощью щелевой лампы. Позволяет оценить состояние различных анатомических единиц глаза: роговицу, переднюю камеру, радужку, хрусталик и диск зрительного нерва. Этот метод назначается для диагностики истончения роговицы, изменения в хрусталике и других структурных изменений.

Следующая группа исследований проводится, если принято решение проводить коррекцию зрения методами рефракционной хирургии:

• Кератопахиметрия. Это метод измерения толщины роговицы. Выполняется с помощью ультразвукового пахиметра или оптического кератопахиметра. Пациенту капают анестезирующие капли, после чего измерительное устройство прикладывают к поверхности роговицы для получения данных.
• Аберрометрия. Это метод измерения оптических аберраций глаза. Они отражаются на качестве зрения и не всегда корректируются очками или контактными линзами. Пациент смотрит в аберрометр, который проецирует световой луч в глаз и анализирует отраженный свет для выявления аберраций. Результаты отображаются в виде карты.
• Офтальмоскопия. Это метод осмотра внутренней части глаза: сетчатки, сосудов и зрительного нерва. Назначается для оценки их состояния, выявления диабетической ретинопатии, макулярной дегенерации и глаукомы. Больному расширяют зрачки при помощи капель, после чего врач использует офтальмоскоп для осмотра заднего отдела глаза.
• Конфокальная микроскопия. Этот метод назначается для изучения клеточных структур роговицы, в частности, при подозрении на кератоконус и другие ее заболевания. Пациенту капают капли, после чего конфокальный микроскоп аккуратно прикладывается к поверхности роговицы для создания изображений. Методика позволяет оценить состояние эпителия, стромы и эндотелия роговицы.

Методы коррекции близорукости

Выбор метода коррекции зрения – всегда взвешенное решение со стороны офтальмолога. При миопии не всегда рассматривается оперативное вмешательство. Сегодня существует ряд альтернативных методов, к которым можно обращаться, в том числе, и при наличии противопоказаний к хирургии.

Самым простым способом коррекции зрения остаются очки и контактные линзы. Но не все хотят носить их по тем или иным причинам. В очках используются вогнутые линзы, которые смещают фокус на фовеолярный уровень. Однако для обеспечения правильной динамики необходим соответствующий рецепт линз. Кроме того, правильное расстояние между задней вершиной и централизация оптики, соответствующая центру зрачка, имеют критически важное значение.

Пациенты, которые испытывают дискомфорт от своих очков в процессе ношения более 15 дней, должны пройти оценку для надлежащего оптического распределения. Любая ошибка в силе линз или оси цилиндра и неправильная установка линз могут усилить размытость и вызвать напряжение глаз.

Коррекция детской близорукости может быть медикаментозной. В этих случаях используется атропин. Это средство фармакотерапии, которое расширяет зрачок и временно расслабляет фокусирующий механизм глаза. Уже давно подтверждено, что низкие концентрации атропина в глазных каплях эффективно замедляют прогрессирование близорукости с минимальными побочными эффектами. Низкодозированный атропин используют для детей от 5 до 18 лет. Его закапывают в глаза каждый вечер перед отходом ко сну.

В отношении взрослых такая медикаментозная терапия применяется реже. Изменения в глазном яблоке, вызванные близорукостью, невозможно исправить посредством средств фармакотерапии. Полностью устранить миопию удастся только хирургическим вмешательством.

На пике популярности находится методика LASIK. Это лазерный метод коррекции, в рамках которого производится создание тонкого лоскута роговицы при помощи микрокератома или фемтосекундного лазера, после чего эксимерный лазер изменяет форму подлежащих слоев роговицы для корректировки рефракции. Лоскут затем возвращается на место. Процедура быстрая, практически безболезненная, обеспечивает быстрое восстановление зрения.

Фоторефракционная кератэктомия – это еще один вариант лазерной коррекции. Здесь удаляется поверхностный слой роговицы (эпителиальный), а далее эксимерный лазер изменяет форму подлежащих слоев роговицы. Эпителиальный слой затем восстанавливается естественным образом.

Также доктора часто рассматривают имплантацию факичных интраокулярных линз. Методика является альтернативой для пациентов с высокой степенью миопии или тонкой роговицей, которые по показаниям не подходят для проведения лазерной коррекции. Во время процедуры в полость глаз имплантируются специальные линзы, которые корректируют рефракцию. При этом естественный хрусталик сохраняется. Линзы можно со временем удалить или заменить на иные при желании.

И это лишь часть малоинвазивных методик, которые практикуют современные офтальмологи. Хотелось бы поделиться еще более современными методами коррекции зрения для взрослых и детей, эффективность которых мы проверили и в своей практике. 

Ортокератологические линзы

ОК-линзы – это инновационный метод в области офтальмологии. Если объяснять простыми словами суть данной технологии, это жесткие газопроницаемые контактные линзы, которые позволяют механически изменить форму роговицы без оперативного вмешательства.

Линзы надеваются на ночь и снимаются утром. Человеку обеспечено четкое видение в течение дня без потребности надевать очки или контактные линзы. Принцип работы ОК-линз основан на их способности мягко и безопасно изменять форму передней поверхности роговицы в фазу ночного отдыха. ОК-линзы уплощают ее центральную часть – это дает возможность световым лучам правильно фокусироваться на сетчатке.

Ортокератологические линзы изготавливаются индивидуально на основе топографической карты роговицы пациента, поэтому форма меняется во время сна предельно точно.

К ортокератологии обращаются офтальмологи, в том числе и мы склонны рассматривать этот метод в отношении детей и тинейджеров со стремительно развивающейся миопией. Свежие исследования показывают, что использование ОК-линз действительно замедляет прогрессирование миопии на 40-60% по сравнению с традиционными вариантами коррекции. Это связано с тем, что измененная форма роговицы создает периферический миопический дефокус, который предотвращает дальнейшее удлинение глазного яблока.

На основе своего опыта мы склонны утверждать, что ОК-линзы не только временно корректируют зрение, но и оказывают долгосрочное влияние на рост глазного яблока, что имеет важное значение для предотвращения серьезных осложнений миопии в будущем.

Ортокератологические линзы также идеально подходят для людей, у которых возникают дискомфорт или аллергические реакции при ношении мягких контактных линз.

Линзы MiSight® 1 day

Хотим отметить инновационный метод коррекции патологии для детей 8–17 лет – линзы MiSight® 1 day. Это однодневные контактные линзы, которые разработаны с учетом особенностей анатомии детского глаза. Они целенаправленно предназначены для замедления прогрессии близорукости.

Отличие контактных линз MiSight® 1 day в том, что они, по сути, являются специальной оптической конструкцией, которая сочетает в себе зоны для коррекции миопии и зоны для управления фокусировкой. За основу взят дизайн мультифокальных линз, в котором центральная зона отвечает за четкость зрения вдаль, а периферические зоны создают миопический дефокус, который помогает замедлить рост глазного яблока.

Клинические исследования показывают, что дети, использующие эти линзы, имеют значительно меньшую скорость увеличения степени миопии по сравнению с детьми, использующими обычные контактные линзы или очки, – в среднем на 59%.

Это однодневные линзы, а потому не требуют ухода и ежедневной очистки. Ежедневная замена линз также снижает риск попадания инфекций и развития осложнений. Большинство детей с первых дней адаптируются к использованию этих вспомогательных девайсов.

Стоимость лечения

Как видите, методов лечения данной патологии очень много. Но у многих пациентов упирается вопрос в финансовый аспект. Однако нужно понимать, что цена не должна быть основным критерием выбора метода коррекции миопии. Решение должно основываться на индивидуальных потребностях, степени миопии, состоянии роговицы и других факторах. Поэтому мы настаиваем прислушиваться к рекомендациям специалиста. Сравним лишь ориентировочную ценовую политику разных методик лечения.

Например, если выбрана лазерная коррекция LASIK, в этом случае стоимость будет зависеть от типа используемого лазера (микрокератом или фемтосекундный лазер). Соответственно, в учет берется и сложность работы. Например, в Москве цена на операцию стартует от 31 000 рублей.

Стоимость интеграции факичных линз выше коррекции зрения лазером и зависит от производителя, а также типа ИОЛ (монофокальная, торическая или пресбиопическая). Минимальная цена составляет ориентировочно 90 000 рублей.

Стоимость кератопластики зависит от ее типа, используемых роговичных протезов, состояния глаза пациента и общего объема операции. Как правило, ее стоимость стартует от 200 000 рублей.

А вот средняя цена ортокератологических линз составляет 24 000 рублей. Причем одна пара ночных линз рассчитана на 12 месяцев использования.

У детских линз MiSight® 1 day цена на сегодняшний день – 3 490 рублей. Одной пачки хватает на месяц.

Кроме того, советуем брать в учет: если вы рассматриваете хирургические способы коррекции зрения, стоимость указывается только за один глаз.

Профилактика близорукости

В связи с растущей тенденцией распространения близорукости, задачей специалистов-офтальмологов сегодня является эффективное проведение первичной и вторичной профилактики для предупреждения и контроля этого нарушения.

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития близорукости у детей. Важными ее аспектами являются:

• Оптимизация зрительной нагрузки. Родители должны ограничивать время, которое ребенок проводит за электронными устройствами. Рекомендуется делать перерывы каждые 20-30 минут зрительной работы, чтобы дать глазам отдохнуть.
• Регулярные осмотры у офтальмолога. Важно приводить и дошкольника, и подростка к доктору, чтобы своевременно выявить возможные ранние признаки миопии и предпринять необходимые меры.
• Организовать условия освещения для времяпрепровождения и учебы. Свет должен быть теплый или нейтральный. Чтение, выполнение домашних заданий и другой деятельности, где необходимо быть внимательным, в темноте недопустимо.
• Пересмотреть рацион. Витамины A, C и E, цинк и омега-3 жирные кислоты – эти компоненты необходимы для правильной работы зрительного аппарата.

Вторичная профилактика направлена на остановку процесса прогрессирующего нарушения у детей и взрослых лиц, которым уже поставлен этот диагноз. Офтальмологи рекомендуют:

• Контролировать зрительные нагрузки. Рекомендация, аналогична той, которая была дана для первичной профилактики.
• Ношение очков или контактных линз, если таковые были выписаны по рецепту врача-офтальмолога.
• Регулярное наблюдение и контроль состояния. При диагностированной миопии пренебрегать визитами к окулисту уже нельзя. Рекомендуется посещать офтальмолога 1 раз в 6 месяцев для проверки остроты и диагностики новых возможных дефектов зрения.

Специфической профилактики против врожденного нарушения, к сожалению, нет. Но это не значит, что ничего не стоит делать во благо свое ребенка. Парам, у которых в роду есть близорукость, рекомендуется обратиться за генетической консультацией, чтобы оценить риск наследования плохого зрения. Беременным женщинам необходимо наладить питание, минимизировать стресс, убрать на период вынашивания плода вредные привычки.

Список источников

• Лобанова И.В., Лещенко И.А., Макарова Е.Ю., Хаценко И.Е. Влияние полноты и вида коррекции у детей и подростков с аномалиями рефракции на формирование зрительных вызванных потенциалов. Вестник офтальмологии. 2013; 129(4):44-53.
• Чемберлен П. и др., Дальнейшее сопоставление динамики развития близорукости в новых и установленных группах контрольного лечения близорукости (MiSight® 1 day) groups. Презентация на клинической конференции Британской ассоциации контактологов в 2019 г., Манчестер, Великобритания.
• Кузнецов С.П., Галлеев Т.Р., Сильнова Т.В., Старостина О.Б., и др. результаты экспериментально-клинического изучения имплантации объемозамещающей ИОЛ «МИОЛ—27»//офтальмология — 2012.- №1
• Тарутта Е.П. Осложненная близорукость. Вопросы патогенеза, клиники, лечения и профилактики. В кн.: Избранные лекции по детской офтальмологии под редакцией В.Б.Нероева. М.: Геотар-Медиа; 2009
• Аветисов Э.С., Тарутта Е.П. Трехфакторная теория происхождения миопии и ее практическое значение // Актуальные вопросы офтальмологии: тр. научно-практическая конференция, посвященная памяти Германа фон Гельмгольца. – М., 1995. – С. 104.
• Ершова Р.В. Бржеский В.В., Соколов В.О. Возможности компьютерной аккомодографии при обследовании детей с разными вариантами клинической рефракции (предварительное сообщение) // Детская офтальмология- 2010.- T.3, № 3.- С. 34-39